viernes, 16 de diciembre de 2011

SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA

El alcohol es una droga adictiva que puede conseguirse libre y
legalmente y que altera peligrosamente la conducta.
El 80% del alcohol es metabolizado por el hígado y el 20% por el
estómago por la enzima aldehído deshidrogenada. Su efecto es siempre
depresor aunque a bajas dosis pueda parecer estimulante del SNC.
España es el 3º productor y consumidor de alcohol en el mundo,
existiendo unos 3 millones de alcohólicos.
El consumo de alcohol (mayor en el varón) supone uno de los mayores
problemas en la urgencia de salud mental (entre el 20-25% de las
urgencias), de ahí que hagamos mención especial a ello.
Los pacientes alcohólicos suelen ir poco a su centro de salud y es el
servicio de urgencias donde más suelen acudir (trastornos orgánicos,
suicidios, traumatismos,…).
En todas las patologías relacionadas con el alcohol hay que tener
siempre presente la posibilidad de politoxicomanía. Además es importante
recordar que el consumo de alcohol puede ser un síntoma más o una
complicación de un trastorno psiquiátrico de base, de ahí la importancia de
evaluar la existencia de ésta.

8.1. Alucinosis alcohólica


Un caso que cada vez se da con menos frecuencia, pero que conviene
recordar, ya que se puede confundir el diagnóstico con la esquizofrenia o la
patología orgánica, es la alucinosis alcohólica.
Es el trastorno que se produce en un alcohólico (varones generalmente),
2 días después al cese o reducción de la ingesta de alcohol importante y
permanece después de que cesen los síntomas de la abstinencia.
Se caracteriza por una duración variable de alucinaciones auditivas
(zumbidos o voces) o visuales, delirios o ideas de referencia.
No existe alteración del nivel de conciencia (como en el Delirium
Tremens), y el paciente es capaz de hacer crítica de la experiencia
alucinatoria (diferencia entre alucinación y alucinosis).
En un 10 % de los pacientes, los síntomas permanecen indefinidamente.

Tratamiento:
Si el paciente tiene capacidad introspectiva, podemos hablar y explicarle
el origen de las alucinaciones; si presenta un componente delirante, no se
discutirá con él sobre éste.
El tratamiento farmacológico se abarca mediante:
Benzodiacepinas como el loracepán (Orfidal®) 1-2 mg. VO o IM cada
4/6 horas según sea necesario.
Tiamina 100 mg IM continuando con 100 mg. VO 3 veces al día.
Neurolépticos: si no se resuelve con las benzodiacepinas, se puede
usar el haloperidol 2-5 mg. cada 4-6 horas.
Otros antipsicóticos: risperidona y olanzapina.

8.2. Intoxicación etílica


Un cuadro clínico de corta duración (minutos u horas) que se presenta
tras la ingesta de una cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en
una persona normal y que cursa generalmente con un comportamiento
agresivo en personas que no lo son, es lo que se denomina intoxicación
alcohólica idiosincrásica o intoxicación patológica.


Puede cursar con delirios, ilusiones y alucinaciones, así como con
violencia, agitación y rabia. Cuando despiertan se suelen mostrar confusos,
desorientados y con amnesia del episodio.


Hay personas susceptibles a esta patología, bien por padecer una
enfermedad orgánica previa como TCE, encefalitis o epilepsia temporal o
bien ancianos, pacientes que toman sedantes, personas fatigadas, ansiosas
o con alteraciones en el control de impulsos.


El tratamiento va más orientado al control de la agresividad y la violencia
con benzodiacepinas o con antipsicóticos de alta potencia como el
haloperidol (porque los de baja disminuyen el umbral convulsivante) y si es
necesario, se realizará la contención física.


Los efectos agudos del etanol, en el sistema nervioso central están en
estrecha relación con la dosis, ya que la concentración en sangre de alcohol
etílico es un indicador de la concentración cerebral.


La concentración máxima de alcohol se alcanza una hora después de su
ingesta. Las intoxicaciones (embriaguez) se pueden clasificar en:
Leve: de 20 a 80 mg/dl,
Moderada; de 80 a 10 mg/dl.
o Leve torpeza y disartria, alteraciones de la conducta con posibles
episodios de agresividad.
Grave: de 130 a 300 mg/dl.

Las intoxicaciones graves son las que suelen ser llevadas a urgencias
con obnubilación, respuesta a estímulos conservada, dificultad de la marcha
y el habla, sobredosis alcohólica (> de 300 mg/dl), estupor con progresiva
disminución de respuesta a estímulos, hasta el coma.
Por tanto, las intoxicaciones etílicas son niveles en sangre mayores de
20 y 300 mg/dl respectivamente, que pueden producir la muerte (sobre todo
la sobredosis) por depresión del sistema respiratorio o por la
broncoaspiración de su propio vómito.
El etanol, es letal, no sólo por sí mismo, sino por las consecuencias
derivadas (accidentes de tráfico, caídas, agresiones,…).


Tratamiento:


Es necesaria la observación del paciente durante el tiempo necesario
hasta que cesen los síntomas, como cualquier otra intoxicación por
depresores del SNC. De ahí la importancia de preguntar por el consumo
reciente para saber cuándo se va a alcanzar la concentración máxima de
alcohol.


El objetivo es ayudar al paciente durante la intoxicación para que ni él
(proteger al paciente de caídas y lesiones accidentales) ni otros (recordar
que son individuos potencialmente violentos) resulten heridos.
Se debe valorar la glucemia capilar porque se suele acompañar de
hipoglucemias (o puede cursar también con cetoacidosis).
Descartar arritmias supraventriculares (FA sobre todo), traumatismo
craneal o neumonía.


Administrar100 mg de tiamina (para evitar la encefalopatía de Wernicke)
inmediatamente después del glucosado, porque éste acelera el
metabolismo de la tiamina.


Es recomendable el uso de flumacenilo por el riesgo de sustancias
concomitantes en casos severos.


Considerar la presencia de abstinencia (por disminución del consumo en
alcoholismo crónico).


En caso de agitación, se realizarán:
Medidas de autoprotección (presencia de policía).
Actitud no amenazante (tono bajo del habla).
Contención si esto no funciona.
Medicación.

Hay que ser cautos con las bezodiacepinas que son depresores del
SNC y con los antipsicóticos que disminuyen el umbral convulsivante. Un
ejemplo es haloperidol 5 mg + diacepán 10 mg IM que se puede repetir a
los 30 minutos.
Desde el punto de vista legal estos pacientes no deben ser dados de alta
de forma voluntaria.

8.3. Abstinencia alcohólica


La abstinencia alcohólica puede producir alucinaciones o ilusiones
transitorias. Es una emergencia médica porque puede desencadenar
delirium o crisis comiciales.
Las causas del abandono del alcohol suelen ser por malestar físico,
conflicto familiar o enfermedad que le impide salir y el ingreso hospitalario.
Los pacientes que beben a primera hora de la mañana suelen tener
síntomas de deprivación como consecuencia de la abstinencia nocturna.
El síndrome de abstinencia alcohólica se produce entre las 4-12 después
del abandono o disminución de la última ingesta, aunque es muy variable.
El cuadro clínico cursa en 3 fases:
Fase 1
Aumento del tono adrenérgico (temblor de manos, inquietud,
insomnio, sudoración, náuseas, taquicardia e hipertensión). Se suele
resolver en 24-48 horas.
El tratamiento se realiza con 15 mg de diacepán o 2,5 de loracepán, que
se puede repetir a los 30 minutos. Según la evolución podría ser
derivado a atención ambulatoria, con tratamiento.
Fase 2
Si progresa el cuadro anterior, aumentan los síntomas vegetativos
(temblor y sudoración intensa, hiperreflexia, disartria, inquietud
psicomotriz). Es en esta fase donde aparecen las crisis comiciales.
El tratamiento se realiza con diacepán 10 mg. o loracepán 2 mg cada 6
horas (salvo las crisis comiciales, que será igual que en la fase 3).
Requiere derivación hospitalaria.
Fase 3
Esta fase supondría lo que se conoce como Delirium Tremens.
Durante la valoración debemos averiguar la cantidad de alcohol que
ingiere habitualmente, antecedentes de delirium (alto riesgo de recidiva),
otras enfermedades asociadas, aspectos sociales (indigencia,
familiares,…), etc.
Se trata de pacientes con un historial de consumo crónico y con una
situación médica comprometida.
Son criterios de derivación u hospitalización la presencia de fiebre
mayor de 38º C, convulsiones, signos de encefalopatía de Wernicke-
Korsakoff, patología subyacente o si es incapaz de retener fluidos.
El Delirium Tremens se da en un 5% de los pacientes que
abandonan o disminuyen la ingesta de alcohol. Se presenta a las 72
horas siguientes a dicho abandono.
El síntoma más característico son las microzoopsias pero no son
imprescindibles para el diagnóstico.
Además, pueden presentar actividad neurovegetativa importante
(taquicardia, diaforesis, fiebre, hipertensión o taquipnea), temblor,
convulsiones, desorientación, pesadillas e insomnio y actividad
psicomotriz (desde la letargia a la agitación). Pueden existir delirios.
La sintomatología puede ser fluctuante, aumentando por la noche.
Un 20% de los pacientes mueren sin tratamiento y un 5% mueren
con él, por causas como deshidratación, hipertermia, diselectrolitemia,
infecciones (como neumonía aspirativa) o colapso cardiovascular.


Tratamiento:


Es necesario el ingreso hospitalario, así como apoyar y tranquilizar
del paciente. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la sujeción
mecánica.
El tratamiento inicial es diacepán 10-20 mg IM o IV (siempre que sea
posible), con monitorización por riesgo de parada.
Se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta que el paciente se
tranquilice. Manteniendo una dosis de 5-20 mg cada 4-6 horas hasta que
cese el delirium y reduciendo progresivamente la dosis (por la
dependencia).
No se recomienda el loracepán porque no existe en vía parenteral.
Posteriormente, loracepán 1-2 mg al día (útil para asegurar un
adecuado sueño y disminuir los síntomas de abstinencia; si aparece
abstinencia a éstos, se debe reducir la dosis).

Combatir las deficiencias de ácido fólico (5 mg IM o VO al día), así
como las deficiencias vitamínicas con:
Suplementos en la dieta.
Tiamina (fundamental debido a la malabsorción de estos pacientes)
100 mg IM y luego 100 mg. VO, 3 veces al día durante 10 días.
Suplemento de complejo vitamínico (Hidroxil® B1 B6 B12) cada 8 -12
horas durante 10-15 días.
Recomendar la ingesta de agua.
Otros fármacos utilizados en el ámbito hospitalario serían:
Distraneurine (Clometiazol®): derivado de la vitamina B1 similar a las
benzodiacepinas; anticonvulsivante con alto poder adictivo.
Tiaprizal (Tiapride ®): neuroléptico, no depresor del centro
respiratorio; no en convulsiones.
Vitamina K en casos de tiempos de protrombina elevados.
Benzodiacepinas como el cloracepato dipotásico.
Es necesaria la fluidoterapia y una dieta hipercalórica con aumento
de los hidratos de carbono y vitaminas (suplemento en la dieta).
Las convulsiones alcohólicas, se dan en periodos de abstinencia
entre 24-72 horas después de la interrupción de la ingesta y se asocian
con el delirium tremens. Puede causar la muerte si no se trata.


Tratamiento de la abstinencia


Cuando el paciente se presenta en consulta y ha decidido dejar de
beber, si tiene sintomatología matutina de abstinencia y es bebedor habitual
por la mañana, se debe instaurar tratamiento profiláctico por el médico de
atención primaria (benzodiacepinas o neurolépticos, disminuyendo su dosis
progresivamente, hasta retirarlos).


Si no es este caso, puede bastar con la observación por un familiar,
revisión por un profesional y control si aparecen nuevos síntomas.
Los servicios de urgencias se hacen favorables para iniciar una
desintoxicación y posterior deshabituación, ante la presencia de cualquier
sospecha de consumo habitual. Esto es mejor hacerlo en ausencia de
intoxicación.


Desde enfermería, un buen momento para proponer la desintoxicación
en atención primaria es cuando acuden a la revisión de los puntos o a
quitárselos (tras un traumatismo por una intoxicación); pero se hace
imprescindible el conocimiento de su hábito crónico (bien en el informe de
urgencias o porque sea conocido por el personal).
Prioritariamente se debe considerar una valoración exhaustiva,
captación del paciente, relación terapéutica interpersonal, y si después no lo
demanda él se le debe proponer.
Para hacerlo, se le hace una propuesta de consejo antialcohol y se
valora la respuesta del paciente. Se debe mostrar una actitud comprensiva,
empática, sin juzgar, acusar o culpabilizar al paciente por su situación. Si
acepta se deriva a su médico de primaria y de éste al centro de atención a
drogodependientes.

8.4. Síndrome de Wernicke-Korsakoff


La encefalopatía de Wernicke es subaguda y se caracteriza por la triada:
ataxia (afectación de los movimientos voluntarios), oftalmoplejia
(incapacidad de mover voluntariamente los ojos relacionado con la parálisis
del sexto par) y confusión mental (el paciente no puede retener información
nueva).


La presencia de encefalopatía de Wernicke no implica necesariamente el
consumo en el momento actual de alcohol.


El síndrome de Korsakoff puede presentarse tras la encefalopatía de
Wernicke o de forma aislada. También llamado trastorno amnésico
alcohólico es debido a la falta de vitamina B1 (tiamina) y se caracteriza por
un periodo amnésico asociado a fabulación o psicosis (el déficit de memoria
se rellena con información falsa).


Ambos trastornos son debidos a un déficit de vitamina B1. La
encefalopatía de Wernicke es de instauración brusca a diferencia del
síndrome de Korsakoff que es lento y crónico (una vez instaurado tiene un
mal pronóstico, entre el 20-25% consigue recuperarse completamente).
El aspecto apático del paciente y su falta de cooperación pueden
contribuir a un desinterés por parte del profesional.


No obstante, en el síndrome de Korsakoff el paciente suele ser colaborador
pero se encuentra desorientado y vulnerable.


El tratamiento debe ser la tiamina que mejora la ataxia, los síntomas
confusionales y los oculares.


La dieta rica en carbohidratos (incluida la dextrosa IV) debe instaurarse
siempre después de la administración de tiamina, porque antes puede
empeorar los síntomas.


Si el paciente muestra agitación o confusión se pueden usar
benzodiacepinas como loracepán 0,5-1 mg o antipsicóticos de alta potencia
como el haloperidol 1-2 mg VO o IM.
Popularmente se ha pensado que un paciente intoxicado requiere
administración de vitamina B12.


Sin embargo, el déficit de esta vitamina se relaciona con cambios en la
personalidad o confusión en combinación con anemia (vegetarianos
estrictos, por ingesta inadecuada de folato).


El déficit de vitamina B12 es una de las pocas causas tratables de
demencia y avanza de manera progresiva si no es adecuadamente tratada,
de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, mediante una analítica con
hemograma normal donde se ve la típica anemia megaloblástica.
Suele darse en pacientes con malabsorción (por patología congénita,
gastrectomizados o infecciones parasitarias o bacterianas), uso de
quimioterápicos o en vegetarianos estrictos.

8.5. Celotipia alcohólica


La celotipia alcohólica no tiene demostrada su relación con el alcohol
pero en la clínica se ha podido observar que no existe ningún paciente
celotípico que no sea consumidor importante de alcohol.


El tratamiento es la abstinencia de alcohol y los antipsicóticos atípicos
(olanzapina o risperidona) ya que favorecerán el cumplimiento.


El ingreso se basa en el riesgo de heteroagresividad.

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